Der plötzliche Herztod

Der plötzliche Herztod ist definiert als:

  • es ist ein natürlicher Tod (nicht Folge einer Verletzung)
  • die Ursache liegt im Herzen
  • vorausgehend ist ein abrupter Bewusstseinsverlust
  • er tritt innerhalb einer Stunde nach Beschwerdebeginn ein
  • Herzerkrankungen können bekannt sein, aber Zeitpunkt und Umstände des Todes sind dennoch unerwartet.

Dem plötzlichen Herztod liegt ein irreversibler Herz-Kreislaufzusammenbruch zugrunde. Die Häufigkeit ist schwer zu schätzen, da keine verlässlichen Daten vorliegen. Es gibt aber Schätzungen, die in Deutschland von 70.000 – 100.000 Todesfälle pro Jahr infolge eines plötzlichen Herztodes ausgehen. Damit ist der plötzliche Herztod für sich alleine genommen mit eines der führenden Todesursachen.

Ursachen

Viele Faktoren oder Erkrankungen können zu einem plötzlichen Herztod führen. Bei der Ursachenforschung hängt es davon ab, welche Gruppe an betroffenen Patienten analysiert wird. Bei jugendlichen Sportlern (Alter < 35 Jahre) ist der plötzliche Herztod neben einem gewaltsamen Tod die häufigste Todesursache, und in der öffentlichen Wahrnehmung besonders einprägsam ("plötzlicher Herztod beim Fußballspiel"). Die Ursachen liegen in der Regel an bekannten oder in vielen Fällen auch zuvor nicht diagnostizierten angeborenen Defekten im Reizleitungssystem und Ionen-Kanälen des Herzens (z.B. das lange QT-Syndrom, oder das Brugada Syndrom) oder in vererbbaren Herzmuskelerkrankungen. Eine typische vererbbare Herzmuskelerkrankung ist die hypertrophe Kardiomyopathie, die eine Prävalenz von ca. 1:500 oder 1:1000 in der Bevölkerung hat, und autosomal dominant vererbt wird (d.h. diese Erkrankung wird an jeden zweiten Nachkömmling weitervererbt). Seit wenigen Jahren werden Jugendliche, die in Sportvereinen organisiert sind und sich regelmäßig an Wettbewerben beteiligen, systematisch hinsichtlich des Vorliegens einer angeborenen Herzerkrankung, insbesondere einer hypertrophen Kardiomyopathie, untersucht.

Bei älteren Menschen gibt es andere Erkrankungen, die zu einem plötzlichen Herztod führen können. Ganz im Vordergrund steht die koronare Herzkrankheit. Besonders gefährdet sind Patienten, die bereits einen Herzinfarkt durchlebt haben, und bei denen dieser Herzinfarkt zu einem schweren Schaden am Herzmuskel geführt hat (mit Einschränkung der Pumpleistung der linken Herzkammer unter 40%). Gefährdet sind aber auch Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit, die plötzlich im Rahmen dieser Grunderkrankung einen akuten Herzinfarkt erleiden. Hier kann es zu Kammertachykardien und zu Kammerflimmern kommen, seltener zu einer Bradykadie oder zu einer Asystolie.

Mit Kammertachykardie wird eine Rhythmusstörung beschrieben, die ihren Ursprung aus der Herzkammer nimmt, und zu einem Herzrasen führt. Unter dem Herzrasen kann der Blutdruck häufig nicht mehr aufrechtgehalten werden, er sinkt ab, Folge davon sind Schwindel oder sogar eine Ohnmacht. Dauert die Kammertachykardie an, können unsere Organe infolge einer Mangeldurchblutung einen Schaden nehmen. Die Kammertachykardie kann aber jederzeit weiter in das Kammerflimmern "degenerieren". Kammerflimmern kann auch primär ohne zuvor laufende Kammertachykardie entstehen. Mit dem Kammerflimmern bricht der Kreislauf sofort zusammen, kein Organ wird jetzt mehr ausreichend durchblutet. Ab 3 Minuten entwickelt als erstes das Gehirn einen Schaden, nach etwa 10 min ist der Mensch verstorben.

Der plötzliche Herztod ist bei Männern häufiger (ca. 209 pro 100.000) als bei Frauen (ca. 80 pro 100.000), das durchschnittliche Lebensalter zum Zeitpunkt des plötzlichen Herztodes liegt bei Männern und Frauen bei 59 bzw. 65 Jahren. In etwa 90% der Fälle liegt eine Herz-Kreislauferkrankung vor (koronare Herzkrankheit, hypertensive Herzkrankheit, und/oder Diabetes mellitus). In etwa 75-80% der Fälle liegt dem plötzlichen Herztod eine Kammertachykardie/Kammerflimmern zugrunde, das Kammerflimmern führt unbehandelt unwiderruflich innerhalb von 10 Minuten zum Tode.

Eine Grunderkrankung liegt möglicherweise schon lange oder ist sogar angeboren, aber der plötzliche Herztod ereignet sich ja plötzlich im Laufe des Lebens. Die Mechanismen zum Auslösen eines plötzlichen Herztodes ("Trigger") sind Gegenstand intensiver Forschung und möglicherweise vielfältig: u.a. vorübergehende Durchblutungsstörungen, oder Entzündungsreaktionen, Umweltfaktoren, Stress, aber auch neurohumorale Faktoren. So fällt auf, dass der plötzliche Herztod sich überhäufig innerhalb der ersten 3 Stunden nach dem Aufwachen ereignet; dies unterstreicht, dass auch unser Nervensystem mit all seinen Regulationsmechanismen am Trigger beteiligt ist.

Selten (< 5%)

vererbbare Ionenkanal-Abnormalitäten

Angeborten Herzfehler

Kardiomyopathien (10 < 15%)

hypertrophe Kardiomyopathie
dilatative Kardiomyopathie

entzündliche Herzmuskelerkrankungen

Arteriosklerose (ca. 80%)

chronische "Narbe" nach Herzinfarkt

akuter Herzinfarkt

Identifizierung von Risikopatienten

Obwohl es richtig ist, dass das Risiko für einen plötzlichen Herztod für Patienten mit einer bekannten Herzkrankheit um den Faktor 10 höher liegt als für Patienten ohne bekannte Herzerkrankungen, bleibt es weiterhin eine ärztliche Herausforderung, Risikopatienten rechtzeitig zu identifizieren. Dies liegt darin begründet, dass bei etwa 52% der betroffenen Männer, und etwa 59% der Frauen der plötzliche Herztod die Erstmanifestation einer Herzkrankheit war, das heißt im Klartext, in der knappen Mehrzahl der Fälle war der plötzliche Herztod selbst der erste Hinweis für eine Herzkrankheit, die bis dato unbekannt war und/oder zu keinerlei/wenig Beschwerden geführt hatte.

In der Risiko-Abschätzung für einen plötzlichen Herztod legt der Arzt viel Gewicht auf eine sehr sorgfältige Anamnese (ungeklärte Schwindelattacken oder Bewußtseinsverluste, plötzliche Todesfälle in der Verwandtschaft, bekannte Herz-Kreislauferkrankungen). Einfache Untersuchungen wie das 12-Kanal-EKG/24h-Langzeit-EKG, die Echokardiografie und/oder Belastungsteste (Belastungs-EKG, Stress-Echokardiografie, Stress-Kernspintomografie, SPECT-Technetium-Myokardszintigrafie) geben erste Hinweise auf eine Risikokonstellation. Ganz im Vordergrund steht dabei die Quantifizierung der linksventrikuläre Pumpfunktion, und Untersuchungen zum Nachweis/Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit und einer Herzinsuffizienz. In vielen Fällen sind weiterführende Untersuchungen sinnvoll wie die Herzkatheteruntersuchung oder spezielle elektrophysiologische Untersuchungen, die Spezialabteilungen vorbehalten sind.

Behandlungsmöglichkeiten

Die einzige uns bekannte wirksame Therapie des Kammerflimmerns ist die möglichst rasche Defibrillation, also die Applikation eines Strom-Stosses, der das Kammerflimmern (oder auch die Kammertachykardie) beendet. Dieser Strom-Stoß muss deshalb sehr rasch verabreicht werden, da – wie weiter oben angesprochen – innerhalb von 10 min unwiderruflich der Tod eintritt.

Für diejenigen Patienten, die durch glückliche Umstände einen plötzlichen Herztod überlebt haben, ist die Therapie in der Regel eindeutig – die Ursachen werden soweit möglich medizinisch korrigiert und es wird ein sogenannter automatischer Defibrillator implantiert (=Sekundär-Prävention). Der Defibrillator ist ein elektronisches Gerät mit eingebauter Batterie, der ähnlich wie ein Schrittmacher unter die Haut unterhalb des rechten oder linken Schlüsselbeines eingesetzt wird. Im Röntgenbild (siehe Abbildung) ist der Defibrillator links (aus der Sicht des Patienten) gut erkennbar. Verschiedene Kabel werden über eine Vene, die unterhalb des Schlüsselbeines verläuft, zum Herzen geführt, das Ende der Kabel wird im Herzen "verankert". Im vorliegenden Fall liegt eine Elektrode in der rechten Vorkammer des Herzens (wird als Schrittmacher genutzt), eine zweite Elektrode liegt in der rechten Hauptkammer (die Schock-Elektrode). Erkennbar ist zusätzlich eine dritte, sehr feine Elektrode, die im Koronarsinus des Herzens liegt, und eine sogenannte Resynchronisation bei gleichzeitig vorliegender Herzschwäche erlaubt. Der Defibrillator wird unter örtlicher Betäubung implantiert, die Testung des Gerätes (also die Defibrillation eines künstlich herbeigeführten Herz-Kreislaufzusammenbruches) erfolgt in einer Kurz-Narkose.

Der automatische Defibrillator (häufig als AICD oder ICD abgekürzt) überwacht kontinuierlich den Herzrhythmus. Treten bradykarde Herzrhythmusstörungen auf, arbeitet er als Schrittmacher und stimuliert das Herz. Treten tachykarde Rhythmusstörungen auf, versucht der ICD erst über eine Gegen-Stimulation den Herzrhythmus zu normalisieren. Gelingt dies nicht, oder liegt ein Kammerflimmern vor, wird innerhalb von Sekunden ein Kondensator aufgeladen, und ein oder falls notwendig mehrere Schock(s) dem Herzen verabreicht, bis ein normaler Herzrhythmus wieder erreicht wird.

Primär-Prävention des plötzlichen Herztodes

Viel schwieriger ist die Situation in der Primär-Prävention, also dem Vorbeugen von bösartigen Rhythmusstörungen. Wird ein Patient im Rahmen der oben aufgeführten Untersuchungen als Risikopatient identifiziert, kann er selbstverständlich ebenfalls durch den Einbau eines ICD "abgesichert" werden. Mit dieser Strategie lässt sich jedoch weniger als die Hälfte der potentiell gefährdeten Patienten "retten", bei der Mehrzahl der gefährdeten Patienten ist das Risiko aufgrund der Beschwerdearmut nicht erkennbar. Aus diesem Grund werden weiterführende Versorgungskonzepte erarbeitet, und auch stellenweise schon umgesetzt.

Ohne Zweifel ist die Basis jedes Versorgungskonzeptes hinsichtlich der Primärprävention des plötzlichen Herztodes die Einrichtung einer "Rettungskette", also ein Notfallalarmierungssystem mit möglichst kurzer Einsatzzeit, Ausstattung der Rettungssanitäter und Notärzte mit Defibrillatoren, und Absprachen mit kardiologischen Kliniken zur optimalen und raschen Weiterbehandlung. Im Raum Bochum läuft die Notfallalarmierung über den Feuerwehr-Rettungsdienst der Stadt Bochum, die Zeitspanne zwischen Absetzen des Notrufes und Eintreffen der Rettungskräfte vor Ort liegt in Bochum im Durchschnitt bei 8 Minuten. Diese Zeitspanne kann aus verständlichen Gründen nicht mehr nennenswert weiter verkürzt werden, also bedarf es weiterer Konzepte, um das Kammerflimmern möglichst zeitnah zu beenden.

Ein mögliches Konzept ist die "First-Responder-Reanimation", also die Ausbildung von Laienhelfern wie Polizei, Wach- und Schließpersonal, Feuerwehrleuten in Basismaßnahmen und in die Frühdefibrillation mit sogenannten automatischen externen Definrillatoren (AEDs). Die AEDs sind Geräte, die nach Aufkleben der Schockelektroden auf die Brust automatisch Kammertachykardien und Kammerflimmern erkennen, und es auch selbstständig mittels eines Elektroschockes beenden. Ergänzt werden kann dieses Konzept durch die "Public Access Defibrillation", also das Aufstellen von AEDs an Orten des öffentlichen Lebens (z. B. Rathaus, Theater, Fußball-Stadium, Arztpraxen, Apotheken, Sporthallen) mit Training von Laien, die an den jeweiligen Orten fest arbeiten.

Dieses Konzept – eine Mischung aus "First-responder" und "Public Access Defibrillation" - wird im Raum Bochum seit mehr als zwei Jahren verfolgt. Mit der Initiative "Bochum gegen den plötzlichen Herztod" wurde mittlerweile an mehr als 80 Orten im Raum Bochum AEDs aufgestellt und dort vor Ort arbeitende Laien in der Reanimation trainiert. Das Trainingsprogramm muss jedes Jahr wiederholt werden, mittlerweile wurden mehr als 4.000 Bürger im Raum Bochum in den Gebrauch des AEDs in Basismaßnahmen im Rahmen einer Wiederbelebung unterrichtet. Das Programm wird wissenschaftlich begleitet.

Im Ausland liegen schon erste Erfahrungen mit dem Konzept "First-Responder Reanimation" vor. So wurden die Spielcasinos in Las Vegas, USA, mit AEDs ausgestattet, und das Wachpersonal in den Umgang mit den AEDs und Basismaßnahmen einer Wiederbelebung trainiert. Dadurch gelang es, die Überlebensraten nach einem plötzlichen Herztod von 10 auf über 50% anzuheben. Weiterhin wurden große Flughäfen (zum Beispiel in Atlanta) in den USA flächendeckend mit AEDs ausgestattet. Konzepte dieser Art haben sich noch nicht allgemein umgesetzt, da bisher noch unklar, in welchen Regionen, und unter welchen Bedingungen die Laien-Reanimation wirksam zur Senkung der Mortalität nach einem plötzlichen Herztod beitragen können. Grundsätzlich können diese Konzepte den plötzlichen Herztod nicht vollständig verhindern können, da in der Mehrzahl der Fälle (70-80%) der plötzliche Herztod sich zuhause und nicht an öffentlichen Orten ereignen wird.